DBT -טסופ הערפהב תבכרומ תיטמוארט ןהכ תעפי ר"ד

Transcription

1 DBT בהפרעה פוסט- טראומטית מורכבת ד"ר יפעת כהן

2 עד גיל 3 היתה בבית יתומים-אין פרטים נוספים אומצה ע"י זוג ישראלים חשוכי ילדים מעבר לארה"ב בגיל 7 וחזרה ארצה בגיל 14 פנימייה בגיל האב היכה אותה האם נפטרה באופן בלתי צפוי ופתאומי

3 (המשך) פגיעה עצמית מכיתה ג' עד היום, הפרעת אכילה, אובדנות פגיעה מינית: 2 נערים בגיל לאחרונה דיווחה שהאב פוגע בה עדין העדר קשרים חברתיים, העדר קשר זוגי הוסטלים עד היום אשפוזים פסיכיאטרים מרובים מצבים דיסוציאטיביים תפקוד נמוך. (כ- 20 ) לא מצליחה ללמוד או לעבוד ריבוי טיפולים פסיכולוגים ופסיכיאטרים ללא הצלחה

4 ?PTSD?BPD?ADHD Complex PTSD

5 .J: Herman (1992) סינדרום שנגרם ע"י טראומה חוזרת או ממושכת בילדות Treating complex traumatic stress disorders /C. Courtois & J. Ford (2009).J: Herman "לעיתים השלם גדול יותר מסכום חלקיו"-סומטיזציה, דיסוציאציה, חוסר ויסות אפקטיבי ב- DSM נכלל לא

6 Attachment and Relationships תגובות רגשיות עוצמתיות או רדימות רגשית דיסוציאציה חוסר ויסות התנהגותי קשיי למידה וחשיבה ערך עצמי ירוד תלונות סומטיות אין קריטריונים מקובלים ואחידים ריבוי אבחנות; אבחנות מוטעות, האשמות, חוסר טיפול מתאים

7 טיפול ב- Complex PTSD.CPT,EMDR,PE ב- PTSD : טיפולים מוגבלת בטיפול בטראומה מורכבת יתכן שיעילותם עבור נפגעי טראומה מורכבת החוויה הטראומטית נשארת גולמית, נטולת נרטיב סובלים מקשיי וויסות ודיסוציאציה המקשים על הטיפול סכנת התנהגויות אובדניות ופגיעה עצמית טיפול קונבנציונלי לא יעיל ולעיתים אף מזיק BPD על טיפולים ממוקדים לא הכלילו מחקרים מורכבים שלא נכללים תחת PTSD וביטויים

8 Complex הא"ג היא סוג של האם?PTSD האם טראומה מינית בילדות היא גורם הסיכון הדומיננטי ביותר בהתפתחות הא"ג?

9 סימפטומים של הפרעת אישיות גבולית אי יציבות וחוסר וויסות התנהגותי, רגשי, קוגניטיבי ובינאישי יחסים בינאישיים עוצמתיים ובלתי יציבים אימפולסיביות חוסר יציבות אפקטיבית תחושת ריקנות תחושות כעס בלתי תואם ועוצמתי העדר תחושת זהות ברורה וקבועה התנהגות אובדנית ופגיעה עצמית מצבים דיסוציאטיבים וגלישות פסיכוטיות

10 Complex PTSD והא"ג כוללים סימפטומים מגוונים ורבים של חוסר ויסות רגשי, התנהגותי, גופני, תפקודי. שניהם כוללים הפרעה בתפיסת עצמי, הפרעה בקשרים בינאישיים, סימפטומים דיסוציאטיביים. מעל 70% מאנשים עם הא"ג מדווחים על טראומה מינית בילדותם (לעומת כ- 20% ממטופלים עם הפרעות אישיות אחרות) במטה-אנליזה של 21 מחקרים: 20-45% ממטופלות גבוליות לא מדווחות על SA בעברן. כ -80% ממדגם בקהילה של אנשים שעברו SA פסיכופתולוגיה אישיותית SA שכיחות באוכלוסיה הכללית: 30-65% שכיחות הא"ג באוכלוסיה הכללית 2% לא מפתחים

11 מטופלות גבוליות דיווחו יותר על הסטוריה של אימוץ, אלכוהוליזם הורי, נטישת הורה, התעללות מילולית ופיסית עבודות מצביעות על גורמים המהווים גורמי סיכון לא פחות משמעותיים להתפתחות הא"ג מאשר SA כמו: הזנחה הורית והעדר דמויות התקשרות חלופיות; שליטה ללא חום וקירבה; העדר אכפתיות והגנתיות-יתר בעבודה על הא"ג ביפן: למרות סימפטומים דיסוציאטיביים דווח על SA ו- PA רק ב- 3% מהמקרים. מסקנת החוקרים: אין מדובר בהפרעה בספקטרום פוסט-טראומטי. גם ביפן היתה התרשמות מהורים פחות אכפתיים ויותר מזניחים טראומות ילדות "אינן מספיקות" כדי להוות גורם להתפתחות הפרעה. דרושה אינטראקציה עם גורמים נוספים, קונסטיטוציונלים/גנטיים/סביבתיים.

12 השם: תסמונת דחק פוסטטראומטית מורכבת הסימפטומים: הפרעת אישיות גבולית חוסר ויסות אפקטיבי, העדר שליטה בדחפים, הפרעה בקשרים בינאישיים, פגיעה עצמית, סימפטומים דיסוציאטיבים, שימוש בסמים ואלכוהול המונח complex PTSD ולידטיבי יותר! רבות מהגבוליות עברו טראומה מורכבת. מן הראוי שהאבחנה תשא בעדות זאת!

13 (ISTSS) עקרונות טיפול ב- complex PTSD הטיפול צריך להתייחס לא רק להפחתת סימפטומים פסיכיאטרים אלא גםם לשיפור ביכולת לוויסות עצמי וחיזוק משאבים סביבתיים הטיפול המומלץ הוא רב שלבי שלב 1: הבטחת בטחונה של המטופלת, הפחתת סימפטומים והגברת יכולות שלב 2: עיבוד אספקטים לא פתורים של הזכרונות הטראומטיים, אינטגרציה של הזכרונות לתוך ייצוגים תקינים של העצמי והקשרים הבינאישיים ותפיסת העולם. שלב 3: קונסולידציה של ההישגים הטיפוליים להקלת סיום הטיפול וחיזוק התפקוד בחברה ובקהילה מחקרים מבוקרים הראו עדיפות של גישות מבוססות שלבים על גישות שמבוססות על חשיפה עדיפות לגישות המשלבות ייצוב והקניית מיומנויות יחד עם עיבוד זכרונות לגישות המתמקדות בייצוב בלבד עדיפות לטיפול פרטני על טיפול קבוצתי

14 מטרה: לחיות חיים ששווה לחיות אותם תכנית טיפולית המיועדת להגברת המוטיבציה לחיים ולהגברת היכולת לויסות עצמי התייחסות מרכזית להתנהגות אובדנית גישה סיסטמטית הנחות יסוד ברורות ומאורגנת- רב שלבית טיפול יעיל לטווח רחב של בעיות מורכבות

15 שירלי בת 38 בילדותה: קיבוע האגן לחצי שנה טמפרמנט קשה, דלקות אזניים חוזרות מגיל צעיר: דרישה לטיפול באחיה ולניקיון הבית העדר חום וקירבה התעללות פיסית ע"י שני ההורים פגיעה מינית ע"י האב החל מגיל 5 עד גיל 12 ילדה עצובה ומפוחדת הרטבה עד גיל 16

16 כ( שירלי (המשך) התנתקויות (הכל היה מסתחרר והרגישה שנעלמת) קושי בריכוז ובלמידה ניסיון אובדני בגיל 13 בריחות מהבית ושוטטות הפרעות אכילה מגיל 15 יחסי מין מרובים שימוש בסמים החל מגיל ההתבגרות המנעויות רבות טיפול דינמי: רגרסיה עד הרטבה במיטה PE (כשנתיים) DBT - 4 חודשים) מעקב תומך כיום: ללא המנעויות כמעט, הפסקת שימוש בסמים, עובדת ומקיימת קשרים חברתיים

17 האלמנטים העיקריים המגדירים הפילוסופיה הדיאלקטית Mindfulness -CBT אנליזה פונקציונלית,גישה סיסטמתית,מיומנויות ולידציה

18

19 התיאוריההביוסוציאלית : הא"ג היא הפרעהבמערכתהויסותהרגשי. הפרעה בויסות רגשי כוללת פגיעותרגשית גבוהה יחד עם חוסר יכולת לוסתרגשות המקור לפגיעות הגבוהה ולחוסר יכולת הויסות נטיה ביולוגית המוחמרת ע"י חוויות סביבתיות מסויימות פגיעות רגשית רגישות גבוהה לגירויים; עוצמה רגשית גבוהה; חזרה איטית ל- baseline ויסות רגשי קושי בזיהוי ושיום הרגש ובהפחתת גירויים שליליים

20 סביבה שמגיבה בצורה קיצונית ו/או בלתי תואמת לתגובות הרגשיות של הילד: 1. משפחה קאוטית: העדר זמינות, התעללות, הזנחה 2. משפחה "מושלמת": חוסר סבילות לאפקטים שליליים, הורים אגוצנטרים ועסוקים, הכחשת קיום בעיות 3. משפחה טיפוסית: נטיה תרבותית להעריך שליטה קוגניטיבית ברגשות ולהעריך הישגים ושליטה.

21 מהי דיאלקטיקה? האומנות של קירוב בין ניגודים (לדוג' שינוי וקבלה של מצב). סינתזה של דברים שנראים כהפכים (לדוג' עבודה ומנוחה). איזון בין צרכים מתנגשים (לדוג' צורך לאכול ורצון להיות רזים). מתן ביטוי לכך שהמציאות היא בשחור, בלבן, וגם בגוונים שונים של אפור. האמת אינה אבסולוטית ואינה יחסית אלא נוצרת ומשתנה במהלך הזמן. לאף אחד אין אף פעם פרספקטיבה מלאה לגבי נושא מסויים (כמו העיוורים הנוגעים בפיל וכל אחד בטוח שכל הפיל נראה כמו החלק שהוא ממשש - כולם אומרים אמת וכל אמת היא חלקית) הקרוב, הסינתזה והאיזון יכולים להיות בין עמדותיהם של אנשים שונים או בין רעיונות מנוגדים בתוך אותו אדם.

22 מטרת העל: הגברת דפוסי חשיבה דיאלקטיים ושינוי ההתנהגות הקיצונית לתגובות יותר אינטגרטיביות ומאוזנות סגנון חיים מאוזן דפוסים דיאלקטיים בחשיבה / ערכים / התנהגות / רגשות / עמדות

23 קשיבותהיאהיכולתלהיותמודעלמחשבות שלך, לרגשות, לתחושותהפיסיות ולהתנהגותברגעהנוכחי, מבלילשפוטאו לבקראתעצמךאואתהחוויה.

24 תגובות של המנעות ובריחה 1.הפחתת תשומת הלב והריכוז 2.הגברת תשומת הלב לסביבה 3.הגברת הפעילות החושית 4.הגברת ממחשבות וכניסה לחוויה. 5.התרחקות יכולת ההתבוננות. 6.הגברת

25 אנליזה פונקציונלית של בעיה

26 DBT מיומנויות DBT סינתזה דיאלקטית רכישה וחיזוק של כישורי חיים קשיבות * MINDFULNESS יעילות בינאישית * INTERPERSONAL EFFECTIVENESS ויסות רגשי * EMOTION REGULATION עמידות במצוקה * DISTRESS TOLERANCE

27 איך לשרוד מצבים נוראיים מבלי להגיע להתנהגויות שיחמירו את המצב מיומנויות הנדרשות כאשר לא ניתן לשנות את הסיטואציה ולא ניתן לשנות את ההרגשה. 1. מיומנויות לסבול ולשרוד משברים 2. מיומנויות לקבלת החיים כמו שהם ברגע נתון.

28 ולידציה המטפל מעביר מסר ברור למטופלת שתגובותיה מובנות והגיוניות בהתחשב בנסיבות חייה ובסיטואציה הספציפית בה היא נמצאת. מרשה לינהן

29 איך משפיעים האלמנטים המרכיבים את ה- DBT על נפגעות טראומה? הנחות יסוד: עושה כמיטב יכולתה, לא אשמה בבעיותיה, חיים בלתי נסבלים הקשר הטיפולי:המטפל אינו סמכותי ומרוחק, קשר חזק וחיובי, הקשר הוא אמצעי ולא מטרה, קשר טלפוני דיאלקטיקה:רגשות מנוגדים כלפי התוקף, התמונה הגדולה ולידציה: יש הגיון באיך שנהגה, מובנת ומקבלת הכרה בטיפול היא נראית קשיבות: פוטנציאל לשחרור מהעבר הטראומטי החונק והעתיד המפחיד; התבוננות לא שיפוטית מבלי לטבוע בפלאשבקים, סיוטים, דיסוציאציה

30 איך משפיעים האלמנטים המרכיבים את ה- DBT על נפגעות טראומה? (המשך) אנליזה פונקציונלית: בירור ענייני וממוקד, הבנת השפעת הטראומה על היומיום, מציאת פתרונות יעילים עמידות במצוקה: איך לשרוד משברים וקבלת המציאות. לא להחמיר את המצב. ויסות רגשי: שיום רגשות והבנת תפקידם, מיתוסים ומשפטי עידוד יעילות בינאישית: ביעילות יכולת לסרב ולבקש

31 עקרונות בסיסיים של DBT אוירה של ולידציה: המטפל מאמין לפציינט ובפציינט יצירת קשר חזק וחיובי מהתחלה שימוש באסטרטגיות של פתרון בעיות בש.מ. של ולידציה עם אסטרטגיות שינויים מהירים בין קבלה תומכת לבין קונפרונטציות ואסטרטגיות של שינוי הבנה של כאב רגשי יחד עם אסטרטגיות להפחתת כאב זה

32 הנחות יסוד ב- DBT המטופלת משתדלת ככל יכולתה. המטופלת המטופלת רוצה להשתפר. צריכה להשתדל יותר. המטופלת אינה אשמה בבעיותיה, אך בכל זאת עליה לקחת את האחריות לפתור אותן. החיים של אנשים הסובלים מהא"ג הם בלתי נסבלים. המטופלת צריכה ללמוד התנהגויות חדשות. המטופלת אינה יכולה להכשל בטיפול. המטפלים במטופלים הסובלים מהא"ג צריכים תמיכה

33 DBT ודיסוציאציה דיסוציאציה מוגדרת כמנגנון ניתוק מרגשות מציפים BPD מאפיינת דיסוציאציה וגם PTSD לא תתאפשר חשיפה ועיבוד אינפורמציה הקשורה לטרואמה כאשר יש דיסוציאציה מיומנויות DBT הקשורות לעמידות במצוקה וקשיבות נמצאו כיעילות יש קשר בין רמה גבוהה של דיסוציאציה לבין ריבוי סימפטומים פוסט-טראומתיים אצל גבוליות דיסוציאציה קשורה לפגיעה עצמית והתנהגות אובדני. לעיתים הפגיעה העצמית נועדה להפסקת המצב הדיסוציאטיבי פגיעה עצמית מתרחשת יותר בעת מצבים דיסוציאטיבים

34 DBT + PE PE+DBT פרוטוקול שימוש בפרוטוקול בנשים הסובלות מ- BPD יחד עם PTSD ופגיעה עצמית היה יעיל יותר מ- DBT בלבד או PE בלבד. רמיסיה של 80% לעומת 40% הפחתה ניכרת בפגיעה עצמית, נסיונות אובדניים ודיסוציאציה

35